Следующий клинический вопрос заключается в понимании прогрессирования дефицита витамина D3 и половых стероидов (тестостерон).

Известно, что адипоциты (у больного ожирение) являются депо № 1 для жирорастворимых веществ, в частности для половых стероидов и жирорастворимых витаминов, включая витамин D3. При этом после депонирования жирорастворимых веществ в адипоците (рис. 6) усиливается активированный синтез провоспалительных и деструктивных медиаторов (в т. ч. интерлейкинов, ФНО, гормона лептина и пр. медиаторов).

Гиперсинтез указанных медиаторов и лежит в основе развития полиморбидной патологии у больного1,2.

Алгоритм врачебных интервенций при ожирении:

1. Низкокалорийная диета. Можно рекомендовать больному планирование диеты с помощью специальных интернет-ресурсов.

Рисунок 5. Дефицит витамина D3 также можно рассматривать как основной фактор риска полиморбидности больного

2. Ингибитор липаз желудочно-кишечного тракта (орлистат).

3. Препараты, направленные на преодоление инсулинорезистентности (метформин, вилдаглиптин и т. п.).

4. При длительной неэффективности консервативных методов терапии или при ИМТ более 35 кг/м2 больного необходимо отправить к бариатрическому хирургу для решения вопроса о необходимости и возможности рестрективных операций на ЖКТ.

Поскольку процесс снижения веса, как правило, длительный, больному необходимо назначить восполнение дефицита витамина D3 и половых стероидов.

Касаясь фармакологической коррекции дефицита витамина D, с практической точки зрения необходимо соблюдение главного критерия выбора препарата – высокое содержание D3 в препарате (не менее 800 МЕ). Это соответствует и позиции Международного фонда остеопороза, который в мае 2010 г. опубликовал экспертный консенсус:

Уровень в крови 25(OH)D:

– не менее 75 нмоль/л

– не менее 30 нг/мл

Рисунок 6. Схема патогенеза ожирения

Дозы витамина – 800–1000 МЕ (50 нг)

При избыточной массе тела, остеопорозе, недостаточном пребывании на солнце – 2000 МЕ

Заключение

Ожирение 3-й степени.

Распространенный атеросклероз. Атеросклероз аорты со стенозом устья аорты. Атеросклероз сонных артерий и артерий мозга. Артериальная гипертензия 2-й степени, высокого риска.

Сахарный диабет II типа, субкомпенсация углеводного обмена. Гиперурикемия.

Аденома предстательной железы. Синдром частичного дефицита андрогенов. Остеоартрит коленных суставов. Генерализованный остеопороз с патологическими переломами (компрессионный перелом L4, высокий 10-летний риск остеопоротических переломов).

Назначения пациенту

Пояснично-крестцовый корсет с прямоугольными вставками

Ортезы коленных суставов (шарнирные), ортопедическая обувь

Немедикаментозная и медикаментозная коррекция табачной зависимости

Немедикаментозное и медикаментозное лечение ожирения

Направлен на консультацию к бариатрическому хирургу

Больному рекомендована лечебная физкультура, включающая ходьбу и аквааэробику

Использование местных НПВП в области болезненных участков нижней части спины и суставов

Диета, обогащенная кальцием

Фармакотерапия полиморбидности

Витамин D3 в дозе 2000 МЕ в сутки

Тестостерон ундеканоат 1 инъекция раз в 3 месяца

Лозартан 100 мг в сутки

Доксазозин 2 мг в сутки

АСК 100 мг на ночь

Розувастатин 20 мг 1 раз в сутки

Вилдаглиптин 50 мг в сутки + метформин 800 мг в сутки

Комбинированный препарат хондроитин сульфата и глюкозамина в дозе 1000 мг ХС и 1000 мг Г в сутки

Кальцитонин 100 МЕ через день в/м в течение 3–4 недель

После прекращения кальцитонина: алендронат 70 мг в сутки